MODELLO DI DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI PERMESSI RETRIBUITI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO (150 ORE) PER L’ANNO 2016.
					
					ALL’AMBITO  TERRITORIALE PROVINCIALE
					DI   __________________________________________________		
												            						per il tramite della scuola di servizio

____________________________________________________                                                 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a  a _______________________________ (Prov. ________) il _______________________
in servizio nell’A.S. 2015/2016 presso l’Istituzione Scolastica di _____________________________
consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità:
di essere  (1):
  DOCENTE  di: 
 Scuola dell’Infanzia    Scuola Primaria    Scuola Secondaria di 1^ Grado   Scuola Secondaria di 2^ Grado -      							Classe di Concorso  ____________.
   PERSONALE EDUCATIVO
  PERSONALE A.T.A. con la qualifica di _______________________________________.
 
       CON LA SEGUENTE POSIZIONE GIURIDICA (1):
   contratto di lavoro A TEMPO INDETERMINATO, con prestazione di servizio di n. _____ ore,
        su n. ______ ore;
•	  contratto di lavoro A TEMPO DETERMINATO fino al termine dell’anno scolastico (31/08/2016)      con      prestazione di n. ____ ore su n. _____ ore;
•	  contratto di lavoro A TEMPO DETERMINATO fino al termine delle attività didattiche (30/06/2016),  con  prestazione di n. ______  ore, su n. ______  ore;
•	contratto di lavoro A TEMPO DETERMINATO per un periodo superiore ai 5 mesi (purché in servizio al 31 gennaio 2016),  con  prestazione di n. ______  ore, su n. ______  ore;
•	contratto conferito dall’A.T.P.  prov. di ___________________________________             
•	contratto conferito dal Dirigente Scolastico
C  H  I  E  D  E

di poter fruire nell’anno 2016 dei permessi per il diritto allo studio previsti dall’art. 3 del D.P.R. n. 395/88 e dal Contratto Integrativo Decentrato Regionale per la frequenza di un corso di studio come di seguito specificato (1) (2):

	a) - Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento di un titolo di studio di istruzione primaria, secondaria o di un diploma di laurea, comprese le cosiddette “lauree brevi”;
	b) - Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento del titolo proprio della qualifica di appartenenza;
	c) - Frequenza di corsi finalizzati  al conseguimento di titoli di qualificazione e riqualificazione professionale, compresi i corsi di specializzazione per l’insegnamento su posti di sostegno, e quelli in ogni modo riconosciuti nell’ambito dell’ordinamento scolastico;
	d) - Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento  di titoli di studio post-universitari;
.
Dichiara inoltre:
Ø	di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________________________________________, conseguito presso ___________________________________________ in data _______________;
Ø	di essere iscritto al _______anno del corso di studi (3) ____________________________________________________________________________, della durata complessiva di _______ anni,  presso (4) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________, per il conseguimento del seguente titolo di studio ____________________________________________________________________________;
•	di avere una anzianità di servizio di anni ________________ (Escluso l’anno in corso);
•	di non aver mai usufruito dei permessi per il diritto allo studio    
Ø	di avere usufruito dei permessi per il diritto allo studio nei precedenti anni (1):
   2002     2003     2004     2004     2004      2007      2008      2009  ⁯
2010 2011    2012   2013    2014  2015  
per i seguenti motivi ______________________________________________________________.
Il/la sottoscritto/a , ai sensi della Legge n.675/96, autorizza l’Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l’espletamento del procedimento di cui alla presente domanda.

Data, ____________________				________________________________
									(Firma del richiedente)

     VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO

__________________________

NOTE:
(1) Barrare con il simbolo   X   la voce che interessa;
(2) I corsi finalizzati al conseguimento di titoli di studio o qualificazione professionale, la cui frequenza può dar titolo ai permessi, sono quelli indicati nell’art.3 del DPR 395/88 e nell’art. 3 del CIR siglato in data 01 dicembre 2009 di seguito specificati:
·	corsi universitari e post-universitari, questi ultimi purchè previsti dagli statuti delle università statali o legalmente riconosciute, o quelli indicati dagli artt. 4, 6 e 8 della legge 341/90;
·	corsi finalizzati al conseguimento di titolo di studio aventi valore legale, di attestati professionali, di titoli di specializzazione riconosciuti dall’ordinamento pubblico;
(3) Riportare l’esatta denominazione del corso al quale si è iscritti;
(4) Riportare l’esatta denominazione dell’istituzione scolastica frequentata (Scuola, Università, Facoltà, ecc.) con il relativo indirizzo, cui inviare eventuali richieste di conferma delle dichiarazioni rilasciate.