All.2 - ANNO  DI FORMAZIONE  E DI PROVA PER DOCENTI NEO-ASSUNTI 
– MODELLO RICHIESTA AUTORIZZAZIONE
								All’Ufficio di Ambito Territoriale
di ________________________
e p.c. Al Dirigente scolastico dell’
Istituto scolastico di servizio

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ nat_ a ______________  prov. (__)  il __/__/____ e residente a __________________ (__) in via _______________________________ n. ____, tel. ______________ cell. ______________________  mail ______________________________________
Immesso/a in ruolo con nomina giuridica dal _________ in fase __ presso l’ATP di ______________, nella provincia di _____________, per la  scuola __indicare ordine e grado___________, su posto _indicare  classe di concorso o specificare se su sostegno ______ e con contratto a tempo determinato per il corrente anno scolastico presso ………………………………..............(denominazione scuola e cod. mecc.) nel comune di __________provincia di ….….in qualità di docente (specificare ordine di scuola, classe di concorso  o se su sostegno con num. ore) ……………...…………………………………………….. 
CHIEDE
di poter frequentare le attività formative per il superamento del periodo di prova  nella provincia di ………….sulla base del seguente criterio previsto dalla C.M. 36167/2015 (barrare la casella di interesse) :
 la supplenza su posto di sostegno per la scuola dell'infanzia e per la scuola primaria è valida indifferentemente ai fini dello svolgimento del periodo di prova su posto di sostegno per la scuola dell'infanzia o primaria; 
 la supplenza su posto di sostegno per la scuola secondaria di primo e di secondo grado è valida indifferentemente ai fini dello svolgimento del periodo di prova su posto di sostegno per la scuola secondaria di primo e di secondo grado;
 per le classi di concorso, la supplenza è valida sullo specifico grado di istruzione e in considerazione della corrispondenza degli insegnamenti impartiti con quelli relativi alla classe di concorso di immissione in ruolo.
 la supplenza su posto di sostegno è valida ai fini dello svolgimento del periodo di prova anche su posto comune e viceversa, nel medesimo ordine e grado di scuola. 
(oppure) per il seguente motivo ………………………………………………………………………………………………….....
(specificare la motivazione per cui si chiede il nulla osta) 

 Inviare la richiesta tramite scuola – indicare fax scuola……………………………………………………………………………..
e mail scuola …………………………………………………………………………..ove dovrà essere  inviato il riscontro   dell’ATP	

SPAZIO RISERVATO ALL’A.T.P. COMPETENTE

L’Ufficio di Ambito Territoriale AUTORIZZA  NON AUTORIZZA 

(motivazione in caso di non autorizzazione)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data……………………………	IL DIRIGENTE DELL’A.T.P
____________________________________
	……………………………….

Data …………………………………………………                      firma ……………………………………